O Tribunal de Justiça de Alagoas (TJ-AL) proferiu decisão emblemática em caso envolvendo a negativa indevida de plano de saúde a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A sentença, reformada em parte, condenou a Unimed Fesp ao ressarcimento integral dos custos do tratamento multidisciplinar e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. O caso, relatado pela Desembargadora Elisabeth Carvalho Nascimento, reforça a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e da legislação sanitária nas relações contratuais entre operadoras e beneficiários.
A controvérsia jurídica centrou-se em dois aspectos principais: (i) a legalidade da recusa de cobertura pelo plano de saúde e (ii) a configuração de dano moral decorrente da negativa. A decisão destacou que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e a Lei nº 14.454/2022. Além disso, a ausência de profissionais credenciados aptos a fornecer o tratamento prescrito justificou o reembolso integral dos valores gastos pelo consumidor.
A análise do caso evidenciou violação ao direito fundamental à saúde, previsto na Constituição Federal, e à vedação de cláusulas abusivas nos contratos de plano de saúde. A decisão, portanto, serve como precedente relevante para casos semelhantes, reforçando a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos essenciais, mesmo quando não expressamente previstos no rol da ANS.
A Negativa Indevida de Cobertura e o Dever de Ressarcimento Integral
A sentença analisada pelo TJ-AL confirmou a obrigação da Unimed Fesp de ressarcir integralmente os custos do tratamento multidisciplinar do paciente com TEA. O plano de saúde alegou a existência de profissionais credenciados, mas não apresentou provas concretas de que estes estavam aptos a fornecer o tratamento prescrito. A decisão destacou que, nessas circunstâncias, a negativa de cobertura configura violação ao CDC e à legislação aplicável.
O Código de Defesa do Consumidor estabelece que cláusulas contratuais que limitem direitos essenciais são nulas de pleno direito. No caso em análise, a restrição ao tratamento necessário para o TEA caracterizou abusividade. Ademais, o STJ já consolidou entendimento de que o rol da ANS não exaure as possibilidades de cobertura, sendo obrigatória a inclusão de terapias recomendadas por médicos e respaldadas por evidências científicas.
A Unimed Fesp também argumentou que a negativa estaria amparada em disposições contratuais. No entanto, o tribunal rejeitou essa tese, pois o contrato não pode sobrepor-se às normas protetivas do consumidor e ao direito fundamental à saúde. Dessa forma, a decisão manteve o dever de reembolso integral, assegurando que o paciente tivesse acesso ao tratamento sem ônus financeiro adicional.
A Configuração do Dano Moral e os Critérios de Fixação da Indenização
Além do ressarcimento dos gastos com tratamento, o TJ-AL reconheceu a ocorrência de dano moral em decorrência da negativa indevida de cobertura. A corte entendeu que a recusa do plano de saúde causou sofrimento e transtornos ao paciente e sua família, transcendendo o mero dissabor. A fixação da indenização seguiu os parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, sendo estabelecido o valor de R$ 10.000,00.
O dano moral foi configurado diante da demora no acesso ao tratamento essencial, o que pode agravar o quadro clínico de pacientes com TEA. A decisão destacou que a saúde é direito fundamental e que a morosidade ou impedimento no atendimento gera consequências graves. A jurisprudência brasileira tem sido firme em reconhecer dano moral em casos de negativa abusiva por planos de saúde, especialmente quando envolve condições que demandam intervenção imediata.
A Unimed Fesp tentou afastar a condenação alegando que não houve má-fé. Contudo, o tribunal ressaltou que a responsabilidade é objetiva, nos termos do CDC, não sendo necessária a comprovação de dolo ou culpa. Assim, a mera violação do dever de cobertura suficiente para caracterizar o dano moral e justificar a indenização.
O Recurso do Consumidor e a Reforma Parcial da Sentença
O autor da ação, representado por sua genitora, interpôs recurso buscando a condenação do plano de saúde ao pagamento de danos morais, inicialmente não deferido na sentença de primeira instância. O TJ-AL acolheu o pleito, reformando parcialmente a decisão para incluir a indenização. O tribunal fundamentou-se no princípio da reparação integral, que visa restabelecer o equilíbrio contratual e compensar os prejuízos sofridos.
O recurso do consumidor foi considerado procedente porque a negativa de cobertura gerou prejuízos materiais e morais evidentes. A corte destacou que a ausência de previsão expressa no rol da ANS não exime o plano de saúde de custear tratamentos necessários, desde que haja comprovação médica e suporte científico. Esse entendimento está alinhado com a jurisprudência predominante do STJ e com a legislação recente, como a Lei nº 14.454/2022.
Além disso, o tribunal rejeitou o argumento da Unimed Fesp de que o tratamento poderia ser realizado por profissionais da rede credenciada. A operadora não apresentou provas concretas da disponibilidade de serviços adequados, reforçando a ilegitimidade da negativa. Dessa forma, o recurso do consumidor foi provido, assegurando-lhe o direito à indenização por danos morais.
O Recurso do Plano de Saúde e a Manutenção da Condenação
A Unimed Fesp interpôs recurso buscando a reforma total da sentença para afastar o dever de ressarcimento e a condenação por danos morais. O plano de saúde alegou que cláusulas contratuais respaldavam a negativa e que não violou os direitos do consumidor. No entanto, o TJ-AL manteve a decisão original e considerou o recurso improcedente.
A corte reiterou que nenhum contrato pode limitar direitos fundamentais como o acesso à saúde. A Unimed Fesp não conseguiu comprovar que profissionais credenciados estavam disponíveis para o tratamento, o que levou o tribunal a desconsiderar sua alegação. Além disso, os juízes enfatizaram que a ANS estabelece apenas um piso de cobertura, obrigando os planos de saúde a custear tratamentos essenciais não previstos, mas clinicamente indicados.
O TJ-AL julgou improcedente o recurso do plano de saúde, mantendo integralmente a condenação ao ressarcimento dos valores gastos e ao pagamento de danos morais. A decisão reforça o entendimento jurisprudencial de que as operadoras devem priorizar o bem-estar dos beneficiários, sob risco de enfrentarem responsabilização civil e consumerista.
Conclusão
A decisão do TJ-AL consolida importantes precedentes no Direito do Consumidor e da Saúde. A corte reafirmou a obrigatoriedade de as operadoras cobrirem tratamentos essenciais, mesmo quando o rol da ANS não os prevê expressamente, desde que um médico recomende e a ciência embase o tratamento. Além disso, a condenação por danos morais mostra que negativas indevidas acarretam consequências jurídicas graves para as operadoras.
O caso destacou como o CDC se aplica às relações entre planos de saúde e consumidores, proibindo cláusulas abusivas que restrinjam direitos. O valor de R$ 10.000,00 para indenização seguiu critérios de proporcionalidade, estabelecendo parâmetro para casos similares. Por fim, a decisão reforça o papel do Judiciário em proteger direitos fundamentais, garantindo acesso à saúde sem obstáculos ilegítimos.
A jurisprudência deste julgamento deve orientar futuras ações sobre negativas de cobertura, principalmente em tratamentos multidisciplinares como o TEA. O caso representa um avanço na defesa dos consumidores e na responsabilização de operadoras que descumprirem obrigações contratuais e legais.
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