A 8ª Câmara Cível Especializada do Tribunal de Justiça de Pernambuco (TJPE) recentemente manteve a decisão onde plano de saúde é condenado por negativa de cobertura a uma cirurgia de artroplastia de quadril em caráter urgente. Além disso, o caso, julgado em 12/04/2025, reforça a obrigação das operadoras de custearem procedimentos prescritos por médicos assistentes quando há previsão contratual. Por outro lado, a decisão também confirmou a transmissibilidade da indenização por danos morais aos herdeiros do segurado falecido.
Inicialmente, o paciente, idoso, fraturou o quadril em uma queda e necessitava de intervenção imediata. No entanto, apesar da urgência atestada pelo médico, o plano recusou a autorização. Posteriormente, a cirurgia foi realizada em 25/05/2021, mas o autor faleceu, transferindo aos herdeiros o direito à reparação moral. Nesse sentido, o relator, Desembargador Paulo Roberto Alves da Silva, destacou a gravidade da conduta da operadora, que expôs o consumidor a risco de vida.
Ademais, o TJPE seguiu a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao reconhecer o dano moral in re ipsa — decorrente automaticamente da recusa abusiva. Consequentemente, a corte fixou a indenização em R$ 5 mil, valor considerado pedagógico e reparador. Portanto, a decisão serve como alerta às operadoras sobre a vedação de interferir em tratamentos médicos urgentes. Além disso, o acórdão reforça a segurança jurídica dos consumidores ao assegurar que seus direitos não se extinguem com o óbito.
A Negativa Abusiva e a Violação ao Direito à Saúde
Primeiramente, a recusa do Bradesco Saúde em cobrir a cirurgia urgente configurou violação aos direitos fundamentais à saúde e à vida. Isso porque o contrato do plano incluía a cobertura para a patologia em questão, eliminando qualquer justificativa legal para a negativa. Além do mais, o médico assistente atestou o caráter emergencial do procedimento, alertando para risco de morte em caso de adiamento.
Por outro lado, a decisão do TJPE alinha-se ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), que proíbe práticas abusivas. Dessa forma, a operadora não pode substituir a avaliação do profissional habilitado por critérios administrativos. Nesse contexto, o relator enfatizou que a autonomia médica é intocável em situações de urgência. Além disso, a recusa gerou angústia ao paciente, agravando seu estado de vulnerabilidade.
Em contrapartida, a corte rejeitou o argumento da operadora de que a cirurgia poderia ser postergada. Pois laudos e testemunhos comprovaram a necessidade imediata do procedimento. Assim, o acórdão citou precedentes do STJ que condenam a “burocratização da saúde” por planos. Finalmente, a fixação de indenização por dano moral in re ipsa dispensa a prova do prejuízo emocional, pois a ilegalidade da conduta é presumida.
Transmissibilidade da Indenização aos Herdeiros
Antes de tudo, o TJPE confirmou que a pretensão indenizatória por danos morais transmite-se aos herdeiros se o fato gerador ocorreu em vida do autor. No caso em questão, a ação foi ajuizada antes do óbito, convertendo o direito em patrimonial. Igualmente, a tese está pacificada no STJ e no próprio TJPE, conforme o voto do relator.
Por outro lado, a operadora alegou que danos morais são intransmissíveis por sua natureza personalíssima. Contudo, a corte destacou que, uma vez judicializada a demanda, o direito adquire caráter patrimonial. Como exemplo, a decisão citou o REsp 1.793.231/SP, do STJ, que consolidou esse entendimento.
Posteriormente, os herdeiros assumiram a legitimidade processual sem prejuízo à continuidade da ação. Dessa maneira, o acórdão ressaltou que a reparação mantém sua função compensatória e pedagógica, independentemente do falecimento. Em síntese, a transmissibilidade assegura que as operadoras não se beneficiem da morte do consumidor para evitar responsabilização.
Valor da Indenização e Critérios de Fixação
Primeiramente, o TJPE manteve a indenização em R$ 5 mil, valor considerado proporcional à gravidade da conduta e à capacidade econômica do Bradesco Saúde. Nesse aspecto, o relator aplicou os critérios do art. 944 do Código Civil, que exige equilíbrio entre a reparação e o caráter pedagógico.
Por outro lado, a corte rejeitou pedidos de majoração, pois o montante já cumpria sua finalidade. Assim sendo, o valor evita enriquecimento sem causa, mas é suficiente para desestimular condutas similares. Além disso, o acórdão também aumentou os honorários advocatícios, conforme o art. 85, § 11, do CPC/2015, devido à sucumbência recíproca.
Impacto na Jurisprudência e para o Mercado
Em primeiro lugar, a decisão reforça a jurisprudência majoritária sobre a abusividade de negativas de cobertura em urgências. Dessa forma, operadoras devem priorizar a vida do paciente sobre análises econômicas. Como resultado, o caso serve como precedente para demandas similares, especialmente envolvendo idosos.
Por outro lado, o mercado de planos de saúde precisa revisar seus protocolos para evitar condenações. Portanto, a transparência contratual e o respeito às prescrições médicas são essenciais para conformidade legal.
Conclusão
Em resumo, o acórdão do TJPE é um marco na defesa dos direitos dos consumidores de planos de saúde. Primeiramente, a condenação do Bradesco Saúde por negativa de cobertura em cirurgia urgente reforça a primazia da saúde sobre interesses econômicos. Além disso, a transmissibilidade da indenização aos herdeiros garante justiça mesmo após o óbito do titular.
Por fim, a decisão equilibra reparação e pedagogia, com valor indenizatório adequado. Consequentemente, operadoras devem adequar suas práticas para evitar judicializações. Em última análise, o caso consolida a segurança jurídica em demandas consumeristas, alinhando-se às diretrizes do STJ e do CDC.
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