Plano de Saúde é condenado por recusa indevida a tratamento médico prescrito, reforçando o caráter exemplificativo do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A apelação cível discutiu a abusividade da recusa e a legitimidade da indenização por danos materiais e morais. O recurso foi julgado improcedente, seguindo jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ).
A sentença original determinou que a operadora custeasse o medicamento não listado no rol da ANS, mas com eficácia comprovada e aprovação da ANVISA. O TJ-ES destacou que a negativa configura violação contratual e ao princípio constitucional da dignidade humana. A decisão citou o artigo 196 da Constituição Federal, que garante o direito à saúde, e a Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde.
Além disso, o tribunal reconheceu o dano moral decorrente da recusa, especialmente diante do risco à vida do paciente. A fundamentação referendou a Súmula 642/STJ, que trata da obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não previstos no rol da ANS quando há comprovação científica. O caso reforça a tese de que as operadoras não podem restringir tratamentos com base em listas meramente exemplativas.
A seguir, analisamos os quatro capítulos centrais da decisão: a abusividade da negativa, a natureza exemplativa do rol da ANS, a configuração do dano moral e os fundamentos jurídicos do recurso desprovido.
Abusividade da Negativa de Cobertura
A operadora recusou o tratamento com base na ausência do medicamento no rol da ANS. No entanto, o TJ-ES considerou a negativa abusiva, pois o contrato cobria a enfermidade em questão. O tribunal destacou que a autonomia médica prevalece sobre as limitações impostas pelas operadoras.
A decisão citou o AgInt no AREsp 2.313.108/RJ, do STJ, que estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura quando há recomendação de órgãos internacionais ou eficácia comprovada. O medicamento prescrito, embora não listado pela ANS, possuía aprovação da ANVISA e era indicado para o tratamento específico.
Além disso, o tribunal ressaltou que a recusa ocorreu em situação de urgência, agravando o dano. A operadora ignorou o parecer do médico assistente, violando o dever de boa-fé contratual. A fundamentação seguiu o entendimento de que planos de saúde não podem substituir a avaliação clínica por critérios administrativos.
Por fim, o TJ-ES reafirmou que a abusividade decorre do desequilíbrio contratual e da violação aos princípios do Código de Defesa do Consumidor. A sentença original foi mantida integralmente, condenando a operadora ao custeio do tratamento e ao pagamento de indenização.
Rol da ANS é Meramente Exemplo
O TJ-ES reforçou que o rol da ANS não exaure as obrigações das operadoras. A decisão seguiu o entendimento do STJ de que a lista tem caráter exemplativo, não taxativo. Dessa forma, a ausência de um tratamento no rol não justifica sua recusa se houver comprovação científica.
O tribunal citou jurisprudência do TJES (Apelação Cível nº 5027844-94.2022.8.08.0024), que já havia firmado essa tese. A magistrada Marianne Judice de Mattos destacou que a ANS não pode servir de escudo para negar tratamentos essenciais. A decisão também mencionou a Lei nº 9.656/1998, que proíbe limitações não previstas contratualmente.
Ademais, o medicamento em questão estava aprovado pela ANVISA e recomendado por entidades internacionais. O TJ-ES concluiu que a operadora agiu de má-fé ao ignorar essas evidências. A fundamentação destacou que o rol da ANS deve ser atualizado constantemente, mas sua ausência não invalida a necessidade do tratamento.
Por fim, o tribunal alertou que restrições baseadas exclusivamente no rol ferem o princípio da função social do contrato. A decisão reforçou a obrigação das operadoras de priorizar a saúde do paciente sobre interesses econômicos.
Dano Moral Configurado
O TJ-ES manteve a condenação por danos morais, reconhecendo o abalo psicológico sofrido pelo paciente. A negativa ocorreu em situação de risco de vida, agravando a vulnerabilidade do consumidor. O tribunal citou a Súmula 642/STJ, que trata indenizações em casos de recusa abusiva.
A decisão destacou que a operadora agiu com negligência ao ignorar laudos médicos e recomendações técnicas. O relator Ewerton Schwab Pinto Junior enfatizou que o dano moral independe de comprovação quantitativa, bastando a violação aos direitos do paciente.
Além disso, o tribunal rejeitou o argumento da operadora de que a negativa foi “meramente administrativa”. A fundamentação ressaltou que a demora no tratamento pode gerar sequelas irreversíveis, configurando dano moral in re ipsa.
Por fim, o TJ-ES fixou o valor da indenização com base em precedentes similares. A decisão seguiu o entendimento de que a reparação deve ser proporcional ao grau de culpa e ao impacto sofrido pelo paciente.
Fundamentos Jurídicos do Recurso Desprovido
O TJ-ES rejeitou todos os argumentos da operadora, considerando o recurso improcedente. A decisão destacou que a matéria já está pacificada no STJ e em tribunais estaduais. O tribunal citou o artigo 537 do CPC, que trata da manutenção de sentenças bem fundamentadas.
A operadora alegou suposto vício no laudo médico, mas o TJ-ES considerou o argumento irrelevante, pois o tratamento tinha eficácia comprovada. A fundamentação reforçou que a ANS não pode substituir a avaliação de profissionais qualificados.
Ademais, o tribunal destacou que a operadora não apresentou provas técnicas para embasar a negativa. A decisão seguiu o artigo 85 do CPC, que exige fundamentação consistente para reformar sentenças.
Por fim, o TJ-ES reafirmou a tese de que a cobertura é obrigatória quando há comprovação científica, independentemente do rol da ANS. A decisão servirá como precedente para casos similares, fortalecendo a jurisprudência em favor dos consumidores.
Conclusão
O acórdão do TJ-ES reforça a obrigação das operadoras de custear tratamentos médicos prescritos, mesmo fora do rol da ANS. A decisão consolida entendimentos do STJ e protege pacientes em situações de vulnerabilidade.
A sentença destacou três pilares: a abusividade da negativa, o caráter exemplativo do rol da ANS e a configuração do dano moral. O tribunal também reafirmou a primazia da autonomia médica sobre critérios administrativos.
Além disso, a decisão serve como alerta para operadoras que insistem em negar coberturas essenciais. O TJ-ES deixou claro que a função social do contrato prevalece sobre interesses econômicos.
Por fim, o caso reforça a importância da jurisprudência em garantir direitos constitucionais. A fundamentação detalhada e a citação de precedentes tornam a decisão um marco no direito à saúde suplementar.
Em síntese, o TJ-ES assegurou que pacientes não serão vítimas de interpretações restritivas. A decisão equilibra relações contratuais e protege a dignidade humana, conforme exigido pela Constituição.
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